6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Глава 3. Регионарная анестезия

131

Особенностью ППГБ является постуральный характер, с нарастанием головной боли в вертикальном положении и снижением в положении лежа. Головная боль, как правило, двусторонняя, с локализацией во фронтальной (25%), затылочной (27%) или и фронтальной и затылочной областях (45%). Головные боли обычно описывают как «тупая/ноющая», «пульсирующая» или «давящая». Дополнительные симптомы: напряжение мышц шеи, шум в ушах, гипоакузия, фотофобия, тошнота. Интенсивность головной боли определяют по 10-бальной цифровой рейтинговой (аналоговой) шкале. Баллы: 1–3 классифицируется как «легкая», 4–6 «умеренная» и 7–10 «тяжелая» головная боль.

Мерами профилактики ППГБ служат рекомендации: использовать иглами наименьшего диаметра колющего, а не режущего типа; ориентировать срез иглы Квинке вдоль позвоночника; избегать необоснованно глубокого введения иглы (двойного прокола ТМО); перед извлечением иглы вводить в нее мандрен; предпочитать укладку пациента на боку, а не сидя; избегать избыточного сгибания туловища при пункции (натяжение ТМО); соблюдение постельного режима в течение первых суток после пункции не ведет к снижению частоты ППГБ.

Базовая консервативная терапия ППГБ: горизонтальное положение пациента (наиболее удобное для пациента) — позволяет уменьшить давление в подпаутинном пространстве и облегчает закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке; инфузионная терапия (не влияет на продолжительность симптомов, позволяет избежать обезвоживания, увеличивает продукцию ликвора); анальгетики (ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты и т. д.) при сильных головных болях; противорвотное (по показаниям). Специфическая лекарственная терапия: метилксантины (эуфиллин, теофиллин, кофеин); кортикостероиды (гидрокортизон); антиконвульсанты (габапентин). Суматриптан показал свою эффективность только у пациентов, имеющих в анамнезе мигрень и мигренеподобные боли. Эффективность кортикотропина [АКТГ] и его синтетических аналогов (косинотропин), а также алкалоидов спорыньи (метилэргоновин (methylergonovine)) не доказана.

В особо тяжелых случаях (непроходящие головные боли более 72 часов или выраженных болях, значительно нарушающих жизнедеятельность, не купируемых другими средствами) прибегают к повторной пункции эпидурального пространства и введению пломбировочных растворов (20 мл).

Пломбирование эпидурального пространства производят менее чем у 1% больных, испытывающих ППГБ. С этой целью используют аутокровь либо растворы 0,9% натрия хлорида или декстранов. Эффективность пломбирования аутокровью достигает 90%. Результаты повторных процедур еще лучше: в этих случаях эффективность увеличивается до 95%.

Алгоритм пломбирования аутокровью приведен в приложении 12. При отсутствии эффекта от повторного введения предполагают наличие других причин головной боли (тромбоз кортикальной вены). До настоящего времени не описано каких-либо серьезных и длительных осложнений пломбирования

132 Общая анестезиология

кровью эпидурального пространства. Наиболее часто это боли в спине, парестезии и радикулопатии. Другие редкие осложнения — менингизм, шум

вушах, головокружение, синдром конского хвоста, гипертермия, подкожная гематома в месте инъекции, паралич лицевого нерва. Одно из осложнений — снижение остроты слуха (чаще всего обнаруживается при аудиометрии). Противопоказаниями являются септицемия, инфекция в месте пункции, заболевания крови или нарушение свертываемости, терапия антикоагулянтами. Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

вдальнейшем не является противопоказанием к выполнению НАА.

Прерывание симпатической импульсации является причиной различной степени выраженности нарушений в системе кровообращения.

При СА происходит блокада преганглионарных симпатических волокон со снижением АД, венозным депонированием и последующим затруднением венозного оттока, снижением минутного объема сердца (МОС) и относительной гиповолемией. Симпатическая блокада при ЭА развивается медленнее и поначалу выражена слабее, границы сенсорной и симпатической блокады при ЭА при использовании анестетических концентраций, совпадают. Провести четкую грань между тем, где заканчивается физиологический эффект СА, и тем, где начинается уже патология, достаточно непросто. Эта грань при НАА возникает при снижении АД на 30% от исходного. Типичные гемодинамические проявления СА включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС, и, как следствие, ударного объема (УО) и СВ. Вторичное значение имеют активация механорецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объема (рефлекс Бецольда–Яриша) и увеличение активности барорецепторов. В среднем клиническая значимая брадикардия во время СА встречается в 10–13% случаев, а артериальная гипотензия — в 30%. Описаны случаи остановки сердца при СА с частотой 0,004–1 на 10 000 выполненных СА.

При оценке вероятности гемодинамических реакций учитывают следующее:

–факторы риска развития артериальной гипотензии при НАА: сенсорный

блок выше уровня Тh5; исходное систолическое АД менее 120 мм рт. ст.; пункция выше уровня LIII–LIV; синдром аортокавальной компрессии; гиповолемия и гемоконцентрация (Ht > 35%); исходная предоперационная гипертензия; возраст старше 40 лет; индекс массы тела > 35;

–факторы риска развития брадикардии при НАА: исходная ЧСС < 60/мин; прием β-адреноблокаторов; удлинение интервала P–R на ЭКГ; сенсорный блок выше уровня ТhV.

Профилактика и лечение артериальной гипотензии связаны с пониманием механизмов ее развития. Проведение прединфузии, интраоперационной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование по показаниям эфедрина, фенилэфрина, эпинефрина, норадреналина, дофамина и атропина снижают вероятность развития тяжелых гемодинамических нарушений.

Глава 3. Регионарная анестезия

133

Надежного метода для предотвращения гипотензии при НАА не существует. Мониторинг гемодинамики и оксигенации в ходе развития и течения НАА позволяет своевременно начать терапию нарушений (приложение 10). Профилактику гемодинамических нарушений в условиях НАА начинают с прединфузии кристаллоидных растворов, или в сочетании

сколлоидными растворами в объеме 500–1500 мл, что позволяет удлинить временной промежуток для включения компенсаторных механизмов, предупреждающих снижение преднагрузки и повышения ваготонии. Профилактическое введение симпатомиметиков не рекомендуют.

Убольных с сердечно-сосудистой недостаточностью оценивают целесообразность значительного увеличения объема инфузионной терапии, так как это может привести к перегрузке малого круга кровообращения. Эффективным и простым способом восстановления преднагрузки является позиционирование пациента в положение Тренделенбурга. Эта позиция не должна превышать 20о, поскольку опускание головного конца может привести к снижению перфузии головного мозга и затруднению оттока в связи

сувеличением давления в яремной вене.

Нельзя придавать положение Тренделенбурга в течение 30 мин после введения МА с субарахноидальное пространство!

Для фармакологического лечения брадикардии и гипотензии используют вазопрессоры. С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации сердца и обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, лучше использовать α- и β-адренергические агонисты, чем чистые α-агонисты. Препаратом выбора является эфедрин, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию и оказывает положительное инотропное влияние. Менее эффективен при развитии артериальной гипотензии α-адреномиметик фенилэфрин, который не увеличивает ни венозный возврат, ни ударный объем и, кроме того, способствует развитию брадикардии. При глубокой гипотензии или асистолии препаратом выбора является адреналин. Низкий сосудистый тонус, вызванный СА, затрудняет восстановление кровообращения при сердечно-легочной реанимации. Использование вазопрессоров обеспечивает время для постановки первичного диагноза, позволяет начать массивную инфузионную терапию, а в случае развития тотального спинального блока — ИВЛ. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то прогноз, как правило, благоприятный.

Расстройства системы дыхания наблюдают в виде вентиляционной дыхательной недостаточности (угнетения дыхательного центра или слабости дыхательной мускулатуры) и разобщения вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотензии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения. Как правило, расстройства дыхания при СА хорошо поддаются коррекции.

134 Общая анестезиология

Снижение функциональных объемов легких и объема форсированного выдоха напрямую зависит от высоты блока и снижения функции абдоминальных и межреберных мышц — чрезмерно высокие блоки приводят к снижению вентиляции и появлению признаков дыхательной недостаточности. Если снижение активности межреберных и абдоминальных мышц практически не сказывается на состоянии относительно здоровых пациентов, то у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюдается иная картина. Вынужденное постоянное использование для активного выдоха вспомогательной мускулатуры при блокаде последней может привести к вентиляционным нарушениям.

Остановку дыхания наблюдают во время очень высоких блоков, что, как правило, обусловлено ишемией дыхательного центра вследствие катастрофической в таких ситуациях артериальной гипотензии. В этом случае клиническая картина дыхательной недостаточности сопровождается глубокой артериальной гипотензией и общими признаками снижения церебрального кровотока (заторможенность, утрата сознания, гипорефлексия, судороги).

Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развивается при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму. Обычно этому предшествуют жалобы пациента на онемение в руках и слабость. Затем реакция пациента имеет ярко выраженный эмоциональный характер — появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания, потом развивается настоящая паника.

Помощь должна оказываться быстро. Лечение данного осложнения включает в себя обеспечение оксигенации (от дачи кислорода до интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ) и мероприятия по нормализации гемодинамики. Пациента успокаивают. При дальнейшем развитии клинической картины дыхательной недостаточности производят вспомогательную вентиляцию кислородом через маску наркозного аппарата в такт дыхательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе к ИВЛ решается индивидуально.

«Наркотическая» депрессия дыхательного центра встречается при применении в качестве адъювантов препаратов наркотических анальгетиков. Встречается достаточно часто, однако клинически значимая гиповентиляция возникает, как правило, при превышении безопасных доз препаратов. При этом типе гиповентиляции пациенты не чувствуют дискомфорта и нехватки воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается дыхание. Мониторное наблюдение может сразу не выявить снижение сатурации, если пациент дышит смесью с высоким процентным содержанием кислорода, об этом следует помнить. Выраженная наркотическая депрессия ДЦ может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки. Диагностика и лечение этого осложнения не отличаются от таковых при депрессии дыхания, вызванной наркотическими анальгетиками.

Еще одно осложнение НАА — развитие транзиторного неврологического синдрома. Он выявляется с частотой от 0,2 до 40% и зависит от ряда

Глава 3. Регионарная анестезия

135

обстоятельств. При использовании для СА лидокаина частота ТНС выше (11,9%), чем при введении бупивакаина (1,3%). Частота ТНС выше после операций, выполненных в амбулаторных условиях, у пациентов, страдающих ожирением, а также оперированных в литотомическом положении. К факторам риска относят раннюю активизацию пациентов после операций, выполненных под СА. После активизации пациентов в послеоперационном периоде обычно имеет место светлый промежуток (2–5 ч), в течение которого пациенты не испытывают каких бы то ни было болевых ощущений. Затем появляются тупые ноющие или простреливающие боли в ягодицах, нижних конечностях. Развитие синдрома не сопровождается сенсорными или моторными расстройствами, а также нарушением функции сфинктеров. Интенсивность боли может быть высокой. Продолжительность болевого синдрома может достигать нескольких дней, редко он длится свыше недели. Для лечения ТНС используют НПВС.

Наличие крупных вен, которые часто повреждаются спинальными иглами, и ограниченный объем ЭП создают условия, при которых эпидуральная гематома даже небольшого размера оказывает давление на спинной мозг и спинномозговые корешки. Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 3 дня после пункции ЭП. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях, болевые ощущения имеют место не более чем у 50% пациентов.

Критическим моментом для восстановления нормальных функций нервной системы является срок декомпрессии (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 ч после установления диагноза гематомы.

Периферическая РА является эффективным методом обезболивания операций и раннего послеоперационного периода. Блокада периферических нервов может использоваться как самостоятельная анестезиологическая техника, так и в сочетании с общей анестезией.

Поиск нерва обычно основывается на определении поверхностных ориентиров. Подобные ориентиры описаны для многих периферических нервов и сплетений. Целью поиска нерва является максимально близкое расположение кончика иглы по отношению к выбранному нерву или нервному сплетению. Для этого требуется четкий сигнал к окончанию движения иглы.

Возможно использование двух принципов для локализации нервных стволов:

–анатомический основан на одноименных взаимоотношениях («слепой» метод по внешним ориентирам и «визуальный» метод с помощью УЗ-ассистированных блокад);

–функциональный опирается на функцию нерва (ответ на механическую или электрическую стимуляцию).

136 Общая анестезиология

Ни один из способов верификации нервных стволов (метод парестезии в сознании, нейростимуляция, УЗИ) в отдельном исполнении не дает 100% результата. Наиболее успешной на данный момент признается комбинация УЗИ и нейростимуляции. Алгоритм такого алгоритма при проведении комбинированной техники блокады нервных структур приведен в приложении 13. Нейростимуляционный ответ зависит от двигательной иннервации. Топическая характеристика двигательной иннервации верхней и нижней конечностей приведена в приложении 14.

Безопасность периферической РА должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечно-сосуди- стой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную. Концентрации и максимально разрешенные дозировки используемых для периферической РА анестетиков представлены в приложении 3.

Обязательно наличие венозного доступа и инфузионной системы, а также прочего оборудования: дыхательного аппарата (ручного или автоматического), отсасывателя, лицевых масок, воздуховодов, ларингоскопа, интубационных трубок, тонометра, кардиомонитора или пульсоксиметра. Набор лекарственных веществ должен включать растворы МА, сосудоактивных препаратов (адреналин, эфедрин, мезатон, допамин), атропин, тиопентал натрия, сибазон (мидазолам), миорелаксанты, раствор жировой эмульсии.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Плечевое сплетение

Межлестничная блокада плечевого сплетения позволяет выполнять операции в области надплечья, плечевого сустава, плеча.

При межлестничном доступе могут иметь место проблемы: не удается блокировать локтевой нерв (50–80%), происходит блокада звездчатого узла (60– 80%) — триада Горнера, возвратного гортанного нерва (20–50%) — ослабление и охриплость голоса, диафрагмального нерва (20–50%) — чувство тяжести в ипсилатеральной половине грудной клетки. Осложнениями являются интравазальная инъекция в сосуды шеи (особенно в позвоночную артерию), быстрое нарастание системной токсичности (проникновение МА через стенку позвоночной артерии), высокая ЭА, тотальная СА, повреждение сплетения.

Предложено большое количество вариантов этой анестезии. Наиболее широкое распространение получили блокады из переднего доступа по Винни и по Мейеру. Техника проведения блокады по Винни представлена на рис. 3.21.

Больного укладывают на спину, поворачивают голову на 30–45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересече-

Глава 3. Регионарная анестезия		137

Рис. 3.21. Техника блокады по Винни. MSA — m. scalenus anterior; pl. br. — plexus brachialis; SCM — m. sternocleidomastoideus; cart. cr. — cartilago cricoidea; Cl — clavicula

ния наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу (пальпируют межлестничную бороздку). Если бороздка не определяется, то больного просят приподнять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После того как пациент расслабляет мышцы шеи, врач перемещает руку латерально — вначале в бороздку между грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть внимательной. Для блокады используют иглу длиной не более 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, в межлестничный промежуток почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до получения парестезии. Краниально ориентировать иглу нельзя! После появления иррадиации в руку дистальнее плечевого сустава (лучше в пальцы) присоединяют шприц с МА и вводят 15–40 мл МА, фиксируя иглу в этом положении, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.

Межлестничный блок плечевого сплетения по Мейеру (рис. 3.22) является модификацией техники Винни. Место пункции находится выше щитовидной выемки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы каудальное, слегка латеральное. Эта методика уменьшает риск непреднамеренной пункции сосудов, развития высокой

138 Общая анестезиология

Рис. 3.22. Техника блокады по Мейеру. pl. br. — plexus brachialis; MSA — m. scalenus anterior; SCM — m. sternocleidomastoideus; Cl — clavicular

СА или ЭА, более предпочтительное направление для проведения и размещения катетера для продленной анестезии (аналгезии).

Пациента укладывают на спину без подушки. Руку, подлежащую блокаде, кладут ладонью на живот. Голову слегка поворачивают в противоположную сторону. Небольшое приподнимание от стола повернутой головы облегчает идентификацию заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Точка вкола иглы находится на уровне верхней щитовидной вырезки по заднему краю мышцы. Следует обращаться осторожно с наружной яремной веной, которая находится в этом регионе с относительно высокой частотой. Направление введения каудальное, но с умеренной дорсальной ориентацией, относительно оси тела. После появления иррадиации в руку дистальнее плечевого сустава (лучше в пальцы) присоединяют шприц с МА и вводят 15–40 мл МА, фиксируя иглу в этом положении, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.

При использовании нейростимуляции аппарат изначально настраивают на силу тока 0,8 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу медленно продвигают, пока не будет получена стимуляция плечевого сплетения. Добиваются мышечной стимуляции мышц плеча, предплечья, кисти. Это обычно происходит на глубине 1–3 см. Сила тока снижается до 0,2–0,4 мА. Вводят 15–40 мл МА, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения.

Схема ориентиров УЗ-сканирования при проведении межлестничной блокады представлена на рис. 3.23. Больного укладывают на спину.

Голову поворачивают 45° в противоположную сторону. Целесообразно использовать линейный высокочастотный (10–15 МГц) датчик шириной

Глава 3. Регионарная анестезия		139

Рис. 3.23. УЗ-техника межлестничной блокады. MSA — m.scalenus anterior; MSM —

m. scalenus medius; pl.br — plexus brachialis; IJV — v.jugularis interna; SCM — m. sternocleidomastoideus; a. vert. — a. vertebralis

25–45 мм. Поиск проводят на уровне перстневидного хряща перпендикулярно сагиттальной оси движением от центра латерально. Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 2–5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления).

Перемещая датчик от центра наружу, визуализируют внутреннюю яремную вену и сонную артерию. При надавливании датчиком на ткани вена легко сжимается, а артерия нет. Внутренняя яремная вена расположена более поверхностно и латеральнее сонной артерии. Смещая датчик еще дальше, визуализируют плечевое сплетение между передней и средней

140 Общая анестезиология

лестничными мышцами (рис. 3.23). Нервы в межлестничном промежутке появляются как гипоэхогенные, отчетливо круглые или овальные образования. Они расположены между передней и средней лестничными мышцами. Внутренняя яремная вена и сонная артерия визуализируются медиально. Позвоночная артерия визуализируется, как правило, когда датчик сканирования опускается ниже CVI, поскольку артерии размещается в отверстия от СI до СVI поперечных отростков. Для достижения сплетения используется игла длиной 50–55 мм. Введение иглы производится под визуальным контролем. Игла не должна погружаться глубже сплетения. Положение иглы подтверждают визуально, появлением парестезии или двигательной стимуляцией при использовании нейростимуляции. Введение МА (20–40 мл) проводят в два этапа. Сначала вводится 1–2 мл. Визуально оценивают появление распространения МА в футляре плечевого сплетения. Затем вводят оставшийся объем МА, периодически выполняя аспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения. Следует избегать создания чрезмерно высокого давления при введении МА.

Надключичная блокада плечевого сплетения была впервые описана Куленкампфом. Однако «классическая блокада» связана с высокой частотой развития пневмоторакса. Хотя последующие модификации этой техники снизили частоту осложнений, надключичная блокада продолжает оставаться одной из высокоопасных манипуляций. В настоящее время выполнение этого блока без визуального контроля не рекомендуют! Использование надключичного доступа позволяет обеспечить выполнение операций на плече, предплечье и кисти.

При проведении «классической» блокады» больного укладывают на спину, голову поворачивают на 30–45° в противоположную от места блокады сторону. Идентифицируют середину ключицы. Смещая грудино- ключично-сосцевидную и переднюю лестничную мышцу вперед и вверх, пальпируют подключичную артерию. В межлестничном промежутке, как правило, ощущается пульс. Используют иглу с затупленными краями среза размером 22–23 G и длиной 4 см. Точка вкола находится немного выше верхнего края ключицы (приблизительно на ширину пальца), иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направлению к месту максимальной пульсации подключичной артерии до появления парестезии. Если парестезии нет, то иглу продвигают до соприкосновения с первым ребром. При перемещении иглы по верхней поверхности ребра возникают парестезии. Если при использовании иглы длиной 4 см во время аспирационной пробы получены ярко-алая кровь или воздух или же не удалось достичь ребра, то необходимо извлечь иглу и вновь оценить анатомические ориентиры. При аспирации воздуха, появлении кашля, затруднении дыхания необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. При попадании в артерию следует медленно вывести